Università di Padova
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Clinica Chirurgica III

  

     
 

MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (MRGE)

 CHE COS’E’? 

È senz'altro il disturbo funzionale gastroesofageo più frequente. Studi epidemiologici riportano una prevalenza del 7-10% nella popolazione generale del mondo occidentale. 

Essa è determinata da una anormale esposizione dell'esofago distale al succo gastrico refluito attraverso la valvola cardiale (SEI).  Tale fenomeno è entro certi limiti fisiologico, ma diventa patologico quando la frequenza e la durata di tale fenomeno superano i valori di norma.

 CHE COSA LA DETERMINA? 

La MRGE è un processo multifattoriale: una eccessiva esposizione all'acido dell'esofago distale si può verificare per un deficit “meccanico” dello SEI, che non è più in grado quindi di funzionare adeguatamente come barriera anti-reflusso. Ciò è evidenziabile alla manometria esofagea come una riduzione del tono basale dello SEI, una riduzione della sua lunghezza complessiva o della sua porzione endo-addominale. Tale alterazione è dimostrabile in circa la metà dei pazienti affetti da MRGE. Recentemente, l'analisi manometrica computerizzata ha consentito nuove misurazioni che integrano i valori di pressione e di lunghezza in un'unica misura (area sotto la curva e volume vettore), aggiungendo accuratezza al test manometrico.

Spesso tuttavia i pazienti affetti da MRGE presentano uno SEI con valori nei limiti di norma. In tali casi, si ritiene che gli episodi di reflusso avvengano in corso dei cosiddetti "rilasciamenti inappropriati" dello SEI, rilasciamenti cioè che non sono legati ad un atto deglutitorio e non sono quindi "protetti" da una onda di contrazione peristaltica. Altre volte un aumentato reflusso attraverso uno SEI manometricamente normale può essere causato da alterazioni della funzione e del contenuto gastrico (rallentato svuotamento gastrico, reflusso duodeno-gastrico, ipersecrezione acida.  Infine, in una percentuale minore di casi, la MRGE può essere causata da una inadeguata capacità di pulizia esofagea dall'acido eventualmente refluito nel corso di reflussi "fisiologici".  Ciò può essere legato ad un deficit di attività motoria esofagea (come si verifica ad esempio nella sclerodermia) o un deficit quantitativo o qualitativo della secrezione salivare (xerostomia, s. di Sjogren).

 QUAL E’ IL RAPPORTO CON L’ERNIA IATALE?

Per ernia iatale si intende lo scivolamento attraverso il foro del diaframma che consente il passaggio dell’esofago dal torace all’addome (iato esofageo) di parte del fondo gastrico: in tal modo la giunzione esofago-gastrica si trova dislocata in torace, in una situazione sfavorevole rispetto alla norma.

Per molto tempo la presenza di una ernia iatale è stata ritenuta equivalente al reflusso gastro-esofageo.  In effetti, le due condizioni possono facilmente coesistere, ed una ernia iatale è spesso evidenziabile nei pazienti affetti da MRGE:  tuttavia il reperto di ernia iatale è molto comune nel corso di indagini Rx o endoscopiche eseguite per altre ragioni (sino al 40% della popolazione adulta), e la maggior parte di tali pazienti non presentano alcun sintomo gastroesofageo.  Viceversa, è anche frequente il caso di pazienti con MRGE conclamata che presentano un regione iatale assolutamente normale.

La presenza di ernia iatale (specialmente se di piccole dimensioni)  non è quindi considerabile come assolutamente indicativa della MRGE.

COME SI MANIFESTA?

 La sintomatologia tipica è costituita dalla pirosi retroxifoidea e/o retrosternale (bruciore “alla bocca dello stomaco” o dietro lo sterno), che può essere avvertita anche verso l'alto in sede cervicale. Altro sintomo caratteristico è il rigurgito di materiale acido in bocca.  Ciò avviene particolarmente in caso di flessione del tronco, o durante la notte, in posizione supina. Il dolore toracico è anche frequente, simile a quello di origine cardiaca, che va pertanto esclusa.  Vi può essere inoltre disfagia (difficoltà a deglutire alcuni cibi).

Circa il 40% dei pazienti può presentare sintomi aspecifici (o “atipici”),  che indirizzano piuttosto verso altre patologie, ad es. broncopolmonari (tosse cronica, asma, broncopolmoniti recidivanti) o gastrica (dispepsia, cioè difficoltà digestive, ), ma sono in realtà causati dalla MRGE.

 CHE ESAMI SONO NECESSARI PER LA DIAGNOSI?

             L'endoscopia è necessaria per escludere altre cause alla base dei sintomi (gastrite-duodenite, ulcere, tumori).   E’ utile soprattutto per quantificare il danno sulla mucosa dell’esofago determinato dal succo gastrico refluito, cioè la presenza di esofagite (infiammazione della mucosa esofagea). Circa il 40% dei soggetti affetti da MRGE non hanno ancora complicanze esofagitiche.  Negli altri si possono evidenziare vari gradi di intensità del danno mucoso, da semplici piccole erosioni isolate (grado I°), ad erosioni lineari (grado II°) o confluenti (grado III°).  Particolarmente importanti sono le complicanze, come i restringimenti cicatriziali, le ulcere o l’esofago di Barrett (grado IV°).

            L'esame istologico sulla biopsia  può aumentare la accuratezza diagnostica dell'esame endoscopico, rivelando alterazioni non visibili macroscopicamente.

Per la diagnosi obiettiva di MRGE si deve eseguire la pH-metria esofagea 24 ore dell’esofago distale:  la malattia viene correttamente diagnosticata quando il test dimostra una esposizione all’acido superiore al limite delle norma (Fig.). Quando vi sia il sospetto di una componente biliare del reflusso stesso può essere utile eseguire un test al Bilitec.  

La manometria esofagea è necessaria per quantificare un eventuale deficit meccanico dello SEI (che farebbe propendere per un trattamento chirurgico della malattia) e per valutare la capacità contrattile del corpo esofageo (dato importante nella scelta del tipo di un eventuale trattamento chirurgico); è inoltre necessaria per localizzare accuratamente la posizione dell’elettrodo della pH-metria.

L'esame radiologico (Rx Tubo Digerente prime vie) riveste ancora la sua importanza in caso di indicazione chirurgica, per la esatta valutazione della situazione anatomica esofago-cardiale e la presenza di restringimenti cicatriziali o di grosse ernie iatali.

COME SI PUO’ CURARE ?

Terapia Medica.

Il trattamento della MRGE non complicata può essere, almeno in prima istanza, di tipo medico.  Oltre a manovre igienico-dietetiche (anticipare l'ora di cena rispetto a quella di coricarsi; evitare i cibi a più lento svuotamento gastrico - i grassi; evitare i cibi e le sostanze che stimolino la secrezione gastrica - grassi, caffè, fumo, alcol - e quelli che riducano la pressione dello SEI - cioccolata, menta; dormire con 2-3 cuscini; evitare gli aumenti di pressione addominale - correggere una eventuale obesità o stipsi), la moderna terapia della MRGE si basa sulla riduzione della quantità e del grado di acidità del succo gastrico. Ciò si ottiene soprattutto con i bloccanti dei recettori istaminici H2 (ranitidina, famotidina, roxatidina) o, più recentemente, con gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo).

Se tuttavia, dopo un adeguato periodo di trattamento (3-6 mesi) non si assiste alla scomparsa dei sintomi e/o alla regressione della esofagite, o si verifichi una recidiva sintomatologica o endoscopica alla sospensione della terapia medica, vi è indicazione al trattamento chirurgico. È stato inoltre dimostrato che la terapia chirurgica (fundoplicatio sec. Nissen) è più efficace della terapia medica nel trattamento della esofagite erosiva da reflusso [18]. Recenti studi anche del nostro gruppo hanno infine dimostrato che la recidiva sintomatologica è la regola alla sospensione del trattamento nei pazienti con deficit dello SEI [19]: nei pazienti con SEI normale è lecito aspettarsi un buon risultato dal trattamento medico, ma nei pazienti con SEI deficitario solo l'intervento chirurgico può ripristinare la barriera tra esofago e stomaco. In alternativa, la terapia medica deve essere continuata "ad vitam".

Terapia Endoscopica.  

 

 

 

Terapia Chirurgica.

 Lo scopo principale della chirurgia antireflusso è quello di ristabilire la competenza della regione cardiale migliorandone meccanicamente la funzione, ma mantenendo la capacità del paziente di deglutire normalmente e di eruttare (e di vomitare) quando necessario. L'intervento, ora eseguito per via laparoscopica, consiste nel creare una "cuffia" di fondo gastrico attorno all'esofago cardiale (Figura 10). Vari sono gli interventi proposti ed eseguiti: di questi, la plastica sec. Nissen si è imposta come il più affidabile, ed è eseguito con risultati eccellenti dalla maggior parte dei gruppi (Tabella III), con minimi effetti collaterali.  Per via laparoscopica si possono eseguire anche fundoplicatio parziali (sec. Toupet, ad esempio in caso di deficit della peristalsi esofagea) o gastroplastiche di allungamento (in caso di grave esofagite e periesofagite: intervento di Collis-Nissen).

A volte, soprattutto in caso di MRGE complicata o recidiva, si possono rendere necessari interventi più complessi (resezioni esofago-gastriche con interposizione di anse intestinali), la cui descrizione esula dagli scopi di questo libro.

           

Esofago di Barrett

            Con tale termine si intende una condizione in cui la normale mucosa squamosa pluristratificata dell'esofago tubulare distale venga sostituita, per una lunghezza di almeno 3 cm dalla giunzione gastro-esofagea, da epitelio cilindrico.  Questo può essere costituito da tre tipi cellulari: tipo fundico, con cellule simili a quelle del fondo gastrico (cellule principali e parietali); tipo giunzionale, simile all'epitelio cardiale (con cellule mucose, senza cellule principali e parietali); tipo intestinale specializzato, presente in nessun'altra parte del tratto intestinale. Quest'ultimo tipo è il più comune, e quello che più frequentemente va incontro a degenerazione maligna. E’ anche accettata la diagnosi di esofago di Barrett basata sulla presenza di una mucosa cilindrica estesa per meno di 3 cm, purché sia presente epitelio di tipo intestinale specializzato (cosiddetto “short-Barrett”).

E’ ormai dimostrato che l'esofago di Barrett è una condizione acquisita, risultante da un reflusso gastro-esofageo cronico, che determina la distruzione del normale epitelio e la sua sostituzione con cellule cilindriche risalenti dalla giunzione gastro-esofagea.  L'aspetto endoscopico è tipico, con una mucosa rosea che ricopre l'esofago tubulare distale al di sopra della giunzione esofagogastrica: la linea Z appare quindi risalita di alcuni cm, e nei casi estremi sino all'arco dell'aorta e oltre.  Tuttavia, in caso di esofagite consensuale, l'esatta locazione della linea Z è difficile, per cui sono necessari prelievi bioptici seriati (ogni cm dalla giunzione esofago-gastrica) per la documentazione della malattia e della eventuale displasia o degenerazione.

L'esofago di Barrett è presente nel 10-15 % dei soggetti che si sottopongono a endoscopia per sintomatologia da reflusso, ma la reale incidenza, data la frequente asintomaticità, è molto più elevata.  L'interesse per tale condizione è dato dalla sua accertata natura pre-cancerosa e dalla possibilità di una progressione della metaplasia benigna a displasia lieve, media e grave, e a neoplasia.  Il reale rischio di trasforazione carcinomatosa non è noto: in studi retrospettivi esso è stato calcolato tra 30 e 125 volte più elevato che nella popolazione generale [21].

A parte i casi di “short-Barrett”, sempre più frequentemente diagnosticati ed in cui ancora non sono chiaramente definiti substrato fisiopatologico, evolutività ed indicazioni terapeutiche, vi è un generale consenso sulla necessità di trattamento aggressivo in ogni caso di esofago di Barrett classico (> 3 cm).  Il trattamento medico deve essere aggressivo (omeprazolo o derivati, a dosi piene, in associazione con mucoprotettori) e continuato.  Tuttavia, data la frequente presenza di una componente “biliare”, la terapia medica non garantisce completamente il blocco del reflusso gastro-esofageo, pur riducendolo drasticamente: solo l’intervento chirurgico di plastica antireflusso, ripristinando una barriera tra esofago e stomaco, può abolire completamente la patologica esposizione dell’esofago distale al succo gastro-enterico.  Va comunque detto che l’interevnto, pur abolendo il reflusso, solo raramente determina una regressione dell'epitelio colonnare.  Una displasia di grado lieve può invece regredire con l'intervento chirurgico.  Data la impossibilità di distinzione tra displasia grave e carcinoma in situ, questa va considerata una precisa indicazione alla resezione.

In ogni caso, i pazienti affetti da esofago di Barrett necessitano di una sorveglianza endoscopica e bioptica annuale "ad vitam", sorveglianza che diventa trimestrale in caso di displasia. Nella figura 11 è rappresentata una flow-chart diagnostico-terapeutica da attuare nei pazienti con esofago di Barrett.